Cervikal myelopati

Ved mekanisk påvirkning af den cervikale rygmarv. Tilstanden opstår enten akut eller udvikleres mere gradvist. Ved en skade på rygmarven ses tetraplegi (lammelser i arme og ben) eller paraplegi (lammelse af begge ben) samt en sensibilitetsgrænse. Endvidere ses bortfald af autonome reguleringsmekanismer med påvirkning af urinblæren, tarmfunktion og seksualfunktion (reduceret sympatisk aktivitet): ophævet svedfunktion nedenfor skadeniveauet, mangelfuld regulation af kropstemperaturen, svigtende regulation af cirkulationen med tendens til lavt blodtryk (ortostatisk hypotension), langsom puls (bradykardi), autonom dysreflexi, paralytisk ileus og urinretention. Jo mere kraniel skade jo mere udbredte neurologiske udfald. Komplet tværsnitslæsion diskuteres. Den internationalt vedtagne er: ingen sensorisk eller motorisk funktion svarende til S4-5. Klinisk bruges ofte denne definition af komplet tværsnitslæsion - alle op- og nedadgående nervebaner forbi skadestedet er ødelagt. Resultatet bliver paralyse, anæstesi og autonom dysfunktion distalt for skadestedet. Tværsnitslæsion ovenfor C3/C4 medfører respirationsstop. Der kan tilstøde en række af konsekvenser/komplikationer ved en rygmarvsskade.

Akut cervikal myelopati

F. eks. i den umiddelbare postoperative fase enden forårsaget af peroperativ påvirkning af rygmarven eller dybtliggende hæmatom. Anvend neurologisk klassifikation for medullær skade. Klassificer patienten lige efter skaden og foretag jævnligt nye vurderinger af status. Maksimal kraft bør ikke testes inden stabilisering, fordi det kan forskyde en ustabil columna. God og hurtig bevægelse i fingre og tæer er et ligeså godt tegn som stor kraft. Medullær læsion ses ved de cervikale/thorakale indgreb, og kan resultere i et tværsnitslignende billede - partielt eller komplet. Ved cervikal laminektomi kan ev evt. hæmatom trykke på rygmarven og dermed true førligheden. Kontakt straks kirurg og anæstesi.

Kronisk cervikal myelopati

Udvikles med variabel hastighed. Gener i form af nedsat finmotorik, problemer med at knappe knapper, forringet håndskrift, gangproblemer og stivhedsfornemmelse i benene. Ved cervikal spinalstenose ses evt. udvikling af centromedulært syndrom efter traumatisk hyperekstension af nakken.

Objektivt findes de klassiske såkaldte "førsteneuronstegn" (Upper Motor Neuron syndrome) med para/tetraparese, evt. let muskelatrofi, hyperrefleksi (evt med udvidet refleksogen zone), spastisk tonusøgning (f.eks. catch), ankelklonus, Babinskis tåfænomen, Hoffmann's refleks (knipse med 3. finger), L'hermitte ved fleksion af nakken samt inverteret radialisrefleks. Endvidere den klassiske sensibilitetsgrænse.

Bemærk at disse klassiske fund mangler dog hos 1/5 (maskering) og at i den akutte spinale shock fase vil finde slap parese, manglende senereflekser og atonisk blæreparalyse.

MR-skanning

Bemærk læsionen ud for C5, der ses signalforandringer i rygmarven.

Komplet tværsnitslæsion

Ingen sensorisk eller motorisk funktion svarende til S4-5, klinisk er alle op- og nedadgående nervebaner forbi skadestedet ødelagte. Resultatet bliver paralyse, anæstesi og autonom dysfunktion distalt for skadestedet. Tværsnitslæsion ovenfor C3/C4 medfører respirationsstop.

Inkomplet tværsnitslæsion

Her er nogle op- eller nedadgående nervefibre intakte. Derfor delvis intakt motorisk eller sensorisk funktion nedenfor skadestedet.

Spinalt chock

Forbigående slappe pareser distalt for skadestedet efter en større rygmarvsskade. Tilstanden varer fra dage op til et par måneder og ses som regel ved traumatisk tværsnitslæsion.

Spastisk parese

Udvikler sig efter dage til måneder når det spinale chock aftager. Giver spasticitet og hyperaktive sene reflekser, klonus og ekstensive plantarreflekser.

Brown-Sèquard syndromet

Skyldes halvsidig medullær skade med parese, nedsat vibrations- og stillingssans distalt for skaden på samme side men med tab af smerte- og temperatursans på modsatte side.

Forreste medulla syndrom (spinalis anterior syndromet)

Forreste 2/3 af medulla er skadet. Skyldes som regel vaskulær skade på a. spinalis anterior. Giver pareser og nedsat smerte- og temperatursans. Vibrations- og stillingssans er intakt, fordi bagstrengene ikke berøres.

Centromedullært syndrom

Skyldes almindeligvis hyperekstensionsskade i nakken. Kan give parese i overekstremiteterne og eventuelt i mindre grad også i underekstremiteterne. Normalt også sensoriske udfald i tillæg til smerte og temperatur udfald.

Medullær commotio

Medulla er midlertidigt sat ud af funktion som følge af acceleration/decelerationsskade. Funktionen begynder almindeligvis at genvindes i løbet af de første seks timer efter skaden. Fund i akutfasen af tværsnitslæsion: Den skadede er som regel hypotensiv og bradykard, som følge af reduceret sympatisk aktivitet eller shock. Ofte opstår der paralytisk ileus og urinretention.

Kontrakturer

Parese eventuelt med spasticitet medfører kontrakturer. Forebyggende behandlingen starter umiddelbart efter indlæggelse. Fysioterapi ideelt set tre gange daglig, med gennembevægelse af alle led. Aktive bevægelser i de muskelgrupper som har restfunktion. Fysioterapeuten skal også bidrage med lungedrænage og begynde træning med RMT (respiratory muscle training) maske, så snart det er muligt.

Tryksår

Sensibilitetsudfald med risiko for tryksår. Forebyggelse: Patienten bør vendes hver 2.-3. time. Aflastning af huden på udsatte steder. Anvend specialmadras og evt. specialseng.

Pneumoni

Respirationsbesvær ved læsioner i cervikale og øvre torakale medulla med øget risiko for pneumoni.

UVI

Vandladningsgener med risiko for urinvejsinfektioner og nyrepåvirkning. Om muligt undgås anlæggelse af fast kateter, intermitterende kateterisation foretrækkes, blærevolumen bør være mindre end 500 ml. Ved mistanke om cystit tages urin fra til dyrkning og resistens - der startes behandling af minimum 6 dages varighed.

Obstipation, ulcus

Tarmtømningsproblemer med risiko for forstoppelse. Enteral ernæring foretrækkes, da det mindsker risikoen for sepsis. Så længe tarmen er atonisk, kan digital tømning være nødvendig samtidig med administration af afføringsmiddel. Luftplager og kvalme kan kræve behandling. Stressulcusprofylakse kan være nødvendig.

Infertilitet

Påvirkning af seksualfunktion og for mænd nedsættelse af fertilitet.

Osteoporose

Endokrine og metaboliske ændringer sekundært til blandt andet fysiske inaktivitet. Osteoporose med øget frakturtendens.

Hypotension

Hypotension, skyldes nedsat sympatisk tonus i karrene som er mere udtalt, jo mere kranialt den medullære skade er, for en tetraplegiker er et BT på 90/60 mmHg ganske almindeligt.

Autonom dysrefleksi

Ses ved skade over Th6 - hypertension, hovedpine og andre autonome symptomer. Hypertension: Alle med medullær skade over Th6 er i risiko for at udvikle autonom dysrefleksi. Kan give blodtrykstigninger op til 300/160 mmHg, med fare for hjerneblødning. Kan udløses af overfyldt urinblære, tryksår eller andre processer nedenfor skadestedet som normalt ville føles ubehageligt. Det forhøjede blodtryk føles primært som pulserende nakkehovedpine. Patienten skal umiddelbart sidde op. Stramt tøj skal løsnes. Blodtrykssænkende medicin gives i form af nifedipin 10 mg sublingualt.

DVT

Tromboseprofylakse: Individuelt tilpassede kompressionsstrømper. Lavmolekylært heparin. Behandlingsvarighed på 12 uger eller afhængig af funktionsniveau.

Hyperhidrose

Temperaturregulation er skadet, og hyperhidrose er hyppig.

Respiration

Monitorer respirationen ved skader højere end Th6 ved at måle iltsaturation ved eksempelvis pulsoxymeter, a-punktur. Ved skade over C5 er innervationen af diafragma involveret, og respirationsstøtte er påkrævet. Midlertidig trakeostomi kan være nødvendig som følge af tiltagende ventilationsproblemer pga. ødemdannelse i medulla i akutfasen.

© Rygkirurgi.net