Akutte rygkirurgiske og andre relevante tilstande

Generelt

I det følgende beskrives nogle af de tilstande man kan møde som vagthavende på en rygkirurgisk afdeling, enten i forbindelse med akut henvisning af patienter eller i den umiddelbare postoperative fase. Læs om skader på rygmarven, cauda equina eller en nerverod og de respektive neurologiske udfald.

Hæmatom

Alle nyopererede patienter skal tilses på operationsdagen. Den vigtigste årsag er at vi ønsker at identificere de patienter som udvikler et klinisk betydende hæmatom eller nyopståede neurologiske udfald. Afhængigt af indgrebstypen vil et sådant hæmatom præsentere sig med forskellig klinik. De første timer efter en operation observeres patienterne på opvågningen. Rygkirurgisk bagvagt tilser patienterne i den postoperative fase, men forvagten kan alligevel blive involveret.

Tværsnitslæsion
(rygmarvsskade, myelopati)

Cauda equina syndromet

Rodinkarceration

Ved en svær, nyopstået rodpåvirkning ses svær evt. hastigt progredierende parese med kraft grad 3 eller ringere. Ved parese kraft grad 3 kan musklen bevæges med fuldt bevægeudslag (Range Of Motion, ROM) og tyngdekraften overvindes men ikke modstand appliceret af undersøgeren. Sørg for at pt. er tilstrækkeligt smertedækket - overtal.

Rodskaden kan evt. komme til udtryk i opvågningen efter en lumbal dese hvis f.eks. en skrue har torpederet en nerverod. Hver muskel innerveres af flere nerverødder og der forekommer anatomisk variation så niveauet kan variere, men de klassiske indikatormuskler og dermatomer udgøres af (ASIA):

NIVEAU	MOTORIK	SENSORIK	REFLEX
C4	Trap (shrugs)
C5	Supras., Delt (abd), Biceps (albueflex)	lat albue	pec, biceps
C6	Bi., Håndledsext	1.+2. fingre	bi, brachio.
C7	Triceps (albueext), håndledflex, fingerext	3. finger	triceps
C8	Flex dig prof (flex 3. fing dist phal)	4.+5. fingre	fingerflex
T1	Indre håndmusk (abdukt lillef)	med albue
L2	Iliopsoas (hofteflex)	forside lår
L3	Quad (knæext)	med femurkondyl
L4	Tib ant (ankel DF)	med malleol	patella
L5	Ext hal long (DF storetå)	fodryg 3. tå	med hase
S1	Gastrocnemius (ankel PF)	lat hæl	Achilles
S4-5		perianalt

Test af muskelkraft

Intraktable smerter

Nogle patienter har så kraftig iskias at de ikke kan smertedækkes selv med store doser morfika - der kan blive tale om akut/subakut dekompression på smerteindikation.

Cervikalt hæmatom efter ACIF

Ved ACIF kan et sårhæmatom vokse hurtigt på halsen og kræve akut intervention. Pt. oplever kvælningsfornemmelse, vejrtrækningsproblemer (dyspnø). Tilstanden kan blive livstruende. Kom omgående hvis du bliver kaldt. Kontakt straks vagthavende rygkirurg og anæstesien. Det haster med at få hæmatomet ud. Det kan blive nødvendigt at udføre nødtracheostomi.

Blødning efter ALIF

Ved ALIF skabes kontakt til store kar, ved livlig produktion i dræn eller faldende blodtryk må blødning mistænkes. Monitorer BT/puls, mål Hgb - kontakt straks kirurg.

Postoperativ bakteriel meningitis

Feber, hovedpine, Kvalme, opkastning, diarre, konfusion, nakkestivhed, lysskyhed, kramper. Cerebrospinalvæske med leukocyttal > 1000 mio/l, lav glukosekoncentration, høj proteinværdi, høj laktat. Initial håndtering efter ABCDE-principperne (sikre frie luftveje, respiration og cirkulation (ABC), funktions- og bevidsthedsvurdering (D) og helkropsundersøgelse (E)). Lumbalpunktur foretages straks. Der tages bloddyrkning og blodprøver (hæmatologi, CRP, nyre- og levertal), som dog ikke må forsinke lumbalpunkturen. I tilfælde af klinisk mistanke til bakteriel meningitis startes altid behandling med antibiotika og steroid samt væske, uanset spinalvæskens udseende. Behandling for bakteriel meningitis tilrådes initieret ved klinisk mistanke om bakteriel meningitis eller fund af mindst en af følgende: >1000 mio/l leukocytter og >75 % neutrofile granulocytter eller spinalvæske/blod glukose ratio < 0,4 eller ved påvisning af mikroorganismer ved akut mikroskopi af spinalvæsken.

Durarift

Risikoen for at påføre en peroperativ durarift er 1-10%. Man vil primært forsøge at lukke riften vandtæt ved at sy den sammen og/eller lime den. Nogle patienten skal efterfølgende holde strikte sengeleje i 48 timer for at riften kan hele.

Det kan også blive nødvendigt at anlægge et såkaldt lumbalt dræn intraduralt for at lede liquor forbi riften under helingen. Dette dræn vil producere et par hundrede ml liquor altimens cicatricen holdes tør.

Delir

Diagnostiske kriterier: Forstyrret bevidsthed, Reduceret klarhed eller opmærksomhed med nedsat evne til at fokusere, opretholde eller ændre fokus, Ændret kognition eller opfattelse, Hukommelsessvigt, desorientering, sprogforstyrrelser eller udvikling af perceptionsforstyrrelser, Tilstanden udvikles oftest timer til få dage, og vil typisk svinge i løbet af dagen, Sygehistorie/fund der bekræfter udløsende organisk årsag.

Hovedbehandling: Behandle underliggende sygdom (ofte infektion). Lægemidler som er kendt for at kunne udløse delirium seponeres om muligt eller gives i reduceret mængde. Eventuel autonom overaktivitet ved hyperaktivt delir kan være livstruende og bør behandles i form af opnåelse af søvn.

Miljøtiltag: Patienten bør skærmes. Patienten skal evt. placeres, så normal døgnrytme kan stimuleres (direkte dagslys, mørke om natten). Tilstræb en rolig atmosfære med færrest muligt involverede personer. Evt. reorientering af patienten vil altid være vigtig. Undgå om muligt fysiske hindringer, det kan øge risikoen for agitation og fysiske skader.

Om medikamentel behandling: Ved delirium skal ilt saturation, elektrolytniveau, metabolisme og plejesituation optimeres. Uheldig farmakologisk og toksikologisk påvirkning skal elimineres. Eventuel infektion skal behandles. Medikamentel behandling ved delirium bør kun bruges ved agitation, udadreageren der ikke kan behandles på anden vis, og psykotiske symptomer, hvor patienten er i fare for at skade sig selv eller andre. Ved delirium skal medikamenterne bruges i tilstrækkelig dosis og under adækvat overvågning, men i kortest mulig tid.

Symptomatisk behandling: Det er vigtigt at få patienten til at sove. Førstevalg ved hyperaktivt delirium er haloperidol - læs mere nedenfor. Evt. alternativt risperidon, olanzapin men der tilrådes forsigtighed med brug af disse medikamenter, fordi der synes at være øget risiko for cerebrovaskulære hændelser. I nødstilfælde kan det være nødvendigt at give benzodiazepiner. Vær opmærksom på, at al psykofarmakologisk intervention også kan forværre eller forlænge tilstanden. Husk at seponere efter at tilstanden er normaliseret.

Prognose: Tilstanden går som regel hurtigt over, men i nogle tilfælde kan den vare i måneder. Korrekt behandlet kommer de allerfleste ud af deliret. De ældste, og patienter med HIV-infektion, har dårligst prognose.

Lungeemboli

Disponerende faktorer:

Temporære faktorer: Traume eller kirurgi, specielt i bækken, kræft- og ortopædkirurgi, Svære infektioner, P-piller/østrogenbehandling, Graviditet, Puerperium, Lange flyrejser, Immobilisering, Dehydrering,

Permanente, medfødte faktorer: Tromboembolisme i familien, Faktor V Leiden mutation (og APC resistens), Protrombin genmutation (trombinvariant 20210), Hyperhomocysteinæmi (medfødt eller erhvervet), Antitrombin III-, protein C- eller protein S-mangel (mangel på koagulationshæmmere)

Permanente, erhvervede faktorer: Alder > 40 år, Svær overvægt (BMI > 35), Tidligere VTE, Pulmonal hypertension, Venøs insufficiens, Antifosfolipidantistof-syndrom (APA-syndrom med anticardiolipinantistof og/eller lupusantikoagulant), Autoimmun sygdom, Aktiv kræftsygdom, Myeloproliferativ sygdom, Hjertesvigt - især højresidigt, Parese/paralyse af underekstremiteter, Inflammatorisk tarmsygdom, Kronisk immobilisation

Specielt for kvinder: P-piller, Postmenopausal hormonbehandling (HRT), Svangerskab, fødsel eller abort (puerperiet), Østrogene agonister-antagonister som tamoxifen

Klinisk mistanke for LE (gradering) med Wells score:

Kliniske tegn/symptomer på DVT +3
LE mere sandsynlig end alternative diagnoser +3
Hjertefrekvens > 100 +1,5
Sengeleje > 3 dage eller kirurgisk indgreb sidste 4 uger +1,5
Tidligere DVT/LE +1,5
Hæmoptyse +1
Aktiv malignitet (behandling sidste 6 måneder) +1


Tolkning af Wells score:

Klinisk sandsynlighed for LE: > 6 = høj, 2-6 = moderat, < 2 = lav

Akut LE: Akut indsættende dyspnø, takypnø, oppression, nærsynkope og takykardi er typisk ved debut. Blodgas, hypoxæmi med hyperventilation, og positiv D-dimer øger mistanken om LE. Negativ D-dimer taler imod LE. Rtg. thorax kan være normalt, men atelektase, fortætning og mindre pleuraansamling kan ses. Ekg kan vise højresidig belastning, højresidig grenblok, højresidig aksedrejning, evt. atrieflimmer. SIQIIITIII-møsnster i EKG ses ofte ved betydende lungeemboli. Ekkokardiografi kan vise højresidig dilatation og trykbelastning. CT-angiografi af lungearterier eller evt. lungescintigrafi kan bekræfte eller afkræfte diagnosen.

Pneumothorax efter LLIF

En lateral høj lumbal adgang kan resultere i pneumothorax.